Информированное согласие законного представителя на психологическое консультирование несовершеннолетнего
Приложение 2 к публичной оферте ИП Дьяченко И. С.
Бланк подписывается вместе с Приложением 1 до первой сессии с ребёнком.
Я, ________________________________________ (ФИО), дата рождения ____________, являясь законным представителем (родителем, опекуном) ребёнка ________________________________________ (ФИО), дата рождения ____________, обратился(ась) за психологической консультацией к психологу ИП Дьяченко Ирине Сергеевне и даю добровольное согласие на психологическое консультирование моего ребёнка.
Мне в доступной форме разъяснили:
- цель и суть помощи, методы работы, формат (очно или онлайн), продолжительность и стоимость сессий;
- сведения об образовании психолога и правила оказания помощи из публичной оферты;
- что психологическая помощь не является медицинской и не заменяет лечение;
- что содержание разговоров с ребёнком конфиденциально: я получаю общую информацию о ходе работы и рекомендации, а подробности — только с согласия ребёнка. Психолог сразу сообщит мне, если есть угроза жизни или здоровью ребёнка или других людей;
- что я могу отозвать согласие и прекратить консультирование в любой момент.
Я сообщил(а) психологу о трудностях ребёнка, связанных с запросом, а также известные мне сведения о его физическом и психическом здоровье, перенесённых заболеваниях и травмах, наблюдении у врачей и принимаемых препаратах.
Мне разъяснено, что ребёнок и я имеем право на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны психолога;
- консультации и психологические методики, соответствующие этическим стандартам;
- сохранение в тайне факта обращения и сведений, полученных в ходе работы;
- информацию о своих правах и выбор лиц, которым можно передавать конфиденциальную информацию.
Законный представитель: ________________________ (ФИО) Подпись ____________ Дата ____________
С условиями консультирования ознакомлен(а) и согласен(на) (для ребёнка старше 14 лет): Подпись ____________ Дата ____________
Психолог: Дьяченко И. С. Подпись ____________ Дата ____________